汉阴县针对县级医院“人满为患”，镇卫生院“门口罗雀”县镇医疗服务不平衡、群众看病难看病贵突出问题，创新推行“1+X”县镇医疗服务共同体模式（即：“1”为提升一级医院（乡镇卫生院）服务能力为核心;“X”是指多种医联体方式方法，组织模式上推进县镇一体化及远程医疗协作，合作关系上建立县镇村紧密型和市县镇松散型，联合数量上采取1托“X”资源共享模式），通过组织共联、资源共用、制度共建、利益共享，初步实现了县镇医疗优势互补、分工协作、共同发展的县域医疗服务共同体新格局。

组织共联，变“单打独斗”为“整体作战”。建立以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础为县域医疗服务共同体（简称医共体），以人员、资金、技术、服务、信息、管理一体化的紧密型合作关系，逐步推进各级医疗机构合作共赢、协同发展。一是分片建立医共体。根据该县医疗服务现状，综合考虑地理位置、功能定位、服务能力等因素，以县人民医院、县中医院、县妇幼保健院3所县级公立医院为牵头单位，分别于14所乡镇卫生院联盟，组建3个紧密型联结医共体。即：县人民医院与漩涡、涧池等7个镇卫生院组建，突出做好疑难杂症、危重疾病的诊疗和转诊，开展各专科具有较高技术水平的医疗技术，建设提升空白专科和薄弱专科，并将常见病、慢性病及中医类别科室下沉至基层医疗机构；县中医医院与平梁、双河口等6个镇卫生院组建，突出做好疑难杂症、危重疾病的诊疗和转诊，发挥中医药治慢病、保健和康复的作用，拓宽中医药适宜技术内容，牵头成员单位开展中医科、康复科、中药房一体化建设；县妇幼保健院与城关镇中心卫生院组建紧密型医共体，充分发挥公共卫生与计生工作的职能职责，牵头成员单位开展城镇居民家庭医生签约服务，并加强与两家县级公立医院横向协作与联动，突出做好妇科、产科、儿科及妇幼保健特色专科建设。医共体内各单位原有机构设置和行政隶属关系不变，第一名称不变，镇卫生院增挂县级医院分院的牌子，县级公立医院增挂“汉阴县xx医院医共体”的牌子。二是强化统筹推动。成立汉阴县县域医共体理事会，作为县域医共体的决策机构，负责县域医共体所属医疗机构的总体规划、运营方针、资产调配、财务预决算、收入分配、人力资源管理等重大事项。县域医共体理事会设理事长1名，由卫计局局长兼任，定期召开会议，讨论和解决县域医共体运行中出现的问题，并下设办公室，抽调专人负责医共体理事会的日常工作。县域医共体牵头单位与各成员单位签订结对加盟协议书。县级医院分别成立医共体领导机构和办公室，将网络分布图，双向转诊等制度流程内容上墙公示，制作展板及标语营造宣传氛围，落实专人负责上下衔接与日常管理，为改革顺利开展提供有力保障。

资源共用，变“多方投入”为“互补共利”。坚持将理顺县域医共体人事、财务、资产等管理体系作为突破口，对于医共体内紧密型合作的实行“四统一、三不变”即统一人员管理、统一财务管理、统一业务管理、统一药械管理，各医疗机构行政建制、功能定位、财政投入不变，推进资源整合和利用最大化，切实解决县、镇医疗发展不平衡不均衡难题。一是统一人员管理。按照“岗位相对固定、人员按需流动”的原则，将镇卫生院的人员管理权限纳入牵头县级医院统一管理、调配。镇卫生院长由牵头医院提出建议人选，报县卫计局按相关程序聘任，并建立院长年薪制、聘任制、任期目标责任制。县级医院将镇卫生院院长聘为院长助理，每周参与总院行政例会，提升卫生院院长的管理水平和决策能力，确定分院院长年薪金额10-12万，分院副院长按80%执行，基本工资、绩效工资按6:4比例实行月考核发放，所需经费由县级医院全部承担。并开展了分院人事分配制度改革，制定科学合理的绩效工资考核分配办法，确保分院医护人员绩效工资总量只增不减。推行乡镇新进人员“县聘镇用”，镇卫生院人员临聘工作由县级医院负责组织实施，所聘人员可直接下派，也可与本院人员调剂使用，实行人员流动“缺一补一”原则，镇卫生院选送上派1人，县级医院必须下派1人，确保镇卫生院医务人员不减少，服务能力不断档。二是统一财务管理。县级医院与镇卫生院实行财务统一管理、独立核算，资产统一登记、分别建立台账。医疗收入及各类补助资金在牵头医院和镇卫生院之间原则上不可调剂使用，特殊情况确需调剂使用须报县域医共体理事会批准方可执行；县域医共体内各医疗机构的财政补偿政策、财政投入渠道和院长“一支笔”签字方式不变；建立健全县域医共体内部财务监管机制，县域医共体要加强对各成员医疗机构的财务监管，同时接受县卫计局、财政局、审计局等相关部门的财务监管和审计监督。三是统一业务管理。县域医共体内各医疗机构在规章制度、技术规范、人员培训、绩效考核等方面执行统一标准，实现医共体内六个一体化（即人才交流一体化、学科建设一体化、质量管控一体化、后勤保障一体化、公共卫生一体化、文化建设一体化），并保持相对独立的医疗业务管理，承担相应的医疗责任；县域医共体内基层医疗机构继续承担基本医疗、公共卫生、协助卫生执法、管理村卫生室等综合医疗卫生服务任务。四是统一药械管理。县域医共体内紧密型合作的医疗机构实行药品耗材联合采购、统一配送，县镇两级统一用药范围，确保下转患者治疗用药的一致性；实行大型设备统一管理、共同使用，在统一质控标准、确保医疗安全的前提下，县域医共体内检验检查结果互认，减少重复检验检查；县域医共体各成员单位设备采购、工程项目建设、办公耗材、后勤管理等由牵头单位统一报县卫计局按规定实行集中采购。

制度共促，变“要我改”为“我要改”。建立医共体“十项制度”，推进县、镇医疗改革共同体建设。一是建立医师多点执业制度。县镇一体化医疗机构之间，对符合医师多点执业条件的下派医师，按《医师注册管理办法》报县卫计局备案后，优先开展医师多点执业，2017年以来，全县共有21名执业医师实现了多点执业。二是建立晋升职称支医制度。县级医院临床专技人员晋升职称前必须到基层卫生院支医（晋升副高一年、中级6个月），定期下派若干名骨干医师长期驻守帮扶镇中心卫生院，并遴选其中一名挂职成员单位业务副院长，既当“专家”又当“管家”，参与成员单位管理；对属一般卫生院的成员单位，成立3-5人医疗专家小组进行轮流定期坐诊与巡回指导。2017年以来，全县共下派18名医疗技术人员到镇卫生院开展支医活动。

三是健全双向转诊制度。县镇医疗机构间制定合理、方便、畅通的双向转诊流程，建立联系人制度，指定专人负责，提供“一站式”转诊服务。探索推出各项便民惠民就医措施，引导居民在镇卫生院首诊。完善分级诊疗目录，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现县镇医疗机构之间的有序转诊。设立双向转诊办公室，由专人负责转诊工作。实行联姻单位化验、检查结果质控互认，用药目录一致性，确保下转患者用药。2017年以来，全县3个医共体共下转病人32例，乡镇卫生院共上转患者 857例。四是建立业务指导和培训制度。县级医院安排学科带头人或高年资医师定期到镇卫生院坐诊、会诊或建立名医工作室，开展诊疗、查房、疑难病例讨论和业务培训。同时，组织镇卫生院医务人员定期到县级医院接受轮训、专题培训和参加各类继续医学教育项目，为镇卫生院培养一批能诊治常见病、多发病和明确诊断慢性病的医护人员，不断提升镇卫生院业务素质和服务水平。2017年以来，县级医院共安排到乡镇卫生院坐诊64人次，开展各类培训9场次，培训人数179 人。五是建立绩效分配激励制度。县级医院负责制定镇卫生院绩效分配办法，改革档案工资结构，优化绩效分配比例，建立按绩效取酬的分配激励机制，把医务人员提供服务的数量、质量、技术难度和患者满意度等作为重要指标，待遇向一线人员、技术岗位和学科骨干倾斜。县级医院派驻镇卫生院工作的医务人员，每月补助4次往返交通费，在薪酬待遇上可以比县级医院的同类人员高出15%以上。六是建立信息资源共享制度。依托省卫计委及市中医院开发使用的“互联网+远程会诊”系统，计划在医疗机构间设立影像诊断中心、心电诊断中心、临床检验中心、远程会诊和分级诊疗管理等平台。统筹发挥区域优势资源，探索“基层检查、上级诊断、远程会诊”的有效模式，建立县、镇、村远程医疗服务协作机制。目前，正在采购各类远程设备，预计2018年3月底前可全面推行。七是建立特色专科培育制度。根据各镇卫生院的服务能力和技术特点，由县级医院通过业务指导、技术培训、专科协作等形式，为镇卫生院培育1－2个具有一定特色的专科，逐步增强镇卫生院的自身造血功能，通过3年的培育，初步形成“一乡镇一特色”的良好格局。八是建立全程健康管理服务制度。全面推行县级医院－镇卫生院慢性病一体化管理，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的实时动态管理。镇卫生院应稳步推进家庭医生签约服务，县级医院对家庭医生签约服务提供支持，建立转诊绿色通道，对镇卫生院转诊病人特别是签约服务对象优先安排专家接诊、优先安排检查、优先安排住院。九是建立临床用药联动制度。积极争取相关部门支持，放宽基层医疗卫生机构慢性病用药品种，打破城乡居民慢性病用药通道。建立慢性病联合病房的镇卫生院用药目录实行与县级医院相对接，确保下转患者治疗用药的一致性。十是建立复合型医保支付制度。按照分级诊疗工作要求，全面推行以总额预付制度和单病种限额付费制度为主，床日付费和临床路径为补充的复合型支付制度改革。探索镇卫生院慢性病患者按人头打包付费方式创新，完善县镇一体化内医疗机构间的支付政策衔接，不断提高双向转诊病人的医保政策倾斜力度。通过“十项制度”的规范，县、镇医疗系统形成了齐抓共管、协调推进的医疗共同体建设的强大合力，纷纷变“要我改革”到“我要改革”。

利益共享，变“各自为战”为“融合共赢”。为推进县域内医疗共同体建设步伐，科学合理控制医疗费用，有效解决群众看病贵难题，探索建立新农合统筹基金按人头总额预付制度体系，真正将县、镇、村三级医疗机构联为利益、责任共同体。一是健全机制。制定出台《汉阴县医联体新农合统筹基金按人头总额预付实施方案》，实行按总额、按病种、按人头付费为主的复合型医保预付费制度，将全县医保基金预留风险金后，按县镇一体化所辖参合人数，预付给医共体县级医院，实行统筹管理、总额包干、超支不补、结余留用。结余资金考核后由县镇两级按6:4比例分配，自主支配，有效引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，遏制医疗费用不合理增长，促使县、镇两级医疗机构形成利益和责任捆绑共同体。同时，合疗基金分片包干后，县级牵头医院对辖区外的就诊患者实行相互结算、相互监督，为防止推诿患者和医疗费用扯皮，双方对常见病、多发病积极推行按病种付费，形成了良性竞争的医疗服务格局。二是强化监管。建立新农合基金专用账户，实行“按月预拨、季度考核、年终决算”，专款专用，并接受定期检查和财务审计。建立新农合支付制度改革监测和预警机制，准确掌握病人流向、补充资金流向和基金支出等变化情况，及时发现并解决问题，定期发布通报和警示。三是严格考核。将“两降两升”（即县外就医人次只降不升、住院均次费用只降不升、实际补偿比只升不降、卫生院就诊人次只升不降）作为县镇医疗机构年度考核奖惩的重要内容，设立住院率、群众满意度等十项硬性考核指标，严格考核奖惩，促使县镇两级医疗机构引导病人留在县内，开展双向转诊，加强费用控制，减轻病人负担。

通过“1+x”县镇医疗共同体建设，切实改变了全县广大患者的整体流向，把常见病、多发病引导在基层解决，预留更多医疗资源给复杂手术、抢救、疑难杂症等患者，理顺不同层次医院之间的关系和患者结构，真正实现让医生、技术动起来，群众不动得实惠的目标，减少了过度医疗和资源浪费，有效控制医药费用，实现了县、乡、村三级联动、互助共赢，为现代医院管理制度建立奠定基础。一是县级医院医疗服务进一步延伸。通过实施县镇一体化让县级医院有了自己的属地与分支机构，发展和布局有了更广阔的空间，结合县镇两级实际情况，量体裁衣，即可突出专科特色又能建设综合分院，既分工又协作，形成了县镇两级医疗服务“一盘棋”。目前，县人民医院正在将漩涡镇卫生院着力打造为“南区诊疗中心”；对涧池镇中心卫生院利用康复楼建设项目实施整体搬迁，面向城镇居民开展医养社区试点；县中医医院已将平梁镇卫生院建成以中医特色为主的“大专科、小综合”分院。二是镇卫生院综合服务能力明显提高。通过县级医院对镇卫生院在行政、业务、后勤等方面同质化管理，镇卫生院在“发展上有靠山、思想上有归属、业务上有指导”，职工待遇不断提高，积极性被充分调动，县镇一体化后， 6所过去未开展医疗业务的镇卫生院重新开诊，两所中心卫生院闲置的手术室被再次启用，公共卫生工作得到了县级医院的支持与配合，家庭医生签约服务建立了“责任医师团队+专科医师团队”的新模式。三是群众就医满意度明显提升。在家门口享受优质医疗服务得到群众的欢迎和认可，镇卫生院的就诊人次与业务收入较去年同期相比提高45%，向下转诊人数增长了60%，慢性病患者的多数药品在镇卫生院就能提供，患者满意度明显提高。